Therapie chronischer Schmerzen

Die Erkenntnis, dass insbesondere chronische Schmerzen einen eigenen Krankheitswert haben und einer speziellen Behandlung bedürfen ist noch relativ neu. Erst in den 1940ern wurde in den USA, die hier Vorreiter waren, die erste Schmerzklinik zur Behandlung chronischer Schmerzen gegründet.

In Deutschland gibt es schmerztherapeutische Einrichtungen erst seit den 1970er Jahren. Die  erste Schmerzklinik entstand seinerzeit an der Universität Mainz. An vielen Krankenhäusern wurden in der Folge Schmerzambulanzen eingerichtet. Die ersten beiden ambulanten kassenärztlichen Schmerzpraxen wurden sogar erst im Jahre 1982 in Frankfurt  und Hamburg von niedergelassenen Ärzten gegründet. 

Akute und chronische Schmerzen

Die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes „International Association for the study of pain“ (IASP, http://www.iasp-pain.org/) beschreibt den Schmerz als „ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen beschrieben wird.“ Diese Definition schließt auch emotionale und sensorischer Aspekte mit ein. Schmerzen sind auch dann Schmerzen, wenn keine organischen Ursachen vorliegen.

Der akute Schmerz ist ein Warnsignal, das auf neu auftretende körperliche Schädigungen oder Störungen hinweist. Eine gelungene kausale Behandlung führt meist zur Beseitigung der auslösenden Ursache und damit zu einem Nachlassen und nach einer gewissen Zeit auch zu einem völligen Verschwinden des Schmerzes.

Der chronische Schmerz hält dagegen länger an, entweder weil sich die Ursache, also die auslösende Krankheit nicht beseitigen lässt, oder aber weil der Schmerz sich verselbstständigt und damit die ursprünglich auslösende Ursache überdauert. Diese Verselbstständigung findet auf der Ebene der Nervenzellen statt.

Sendet eine schmerzempfindliche oder schmerzleitende Nervenzelle beispielsweise nach einer Gewebeschädigung über längere Zeit Impulse an das Gehirn, so verändert sich ihr Stoffwechsel.  Unabhängig davon, ob die auslösende Ursache ein Unfall, eine rheumatische Erkrankung, ein Bandscheibenvorfall oder eine Entzündung im Gewebe war, hält der Schmerzreiz zu lange an, so kann die Nervenzelle auch dann nicht mehr abschalten, wenn der Schmerzreiz  endlich doch verschwunden ist. Die Nervenzelle hat eine Art Schmerzgedächtnis entwickelt. Diese Veränderung der Signalübermittlung findet vor allem im Rückenmark statt. Bei einem einmal aktivierten Schmerzgedächtnis werden zuvor normalerweise  schmerzneutrale Reize wie Wärme, Kälte, Berührung oder Dehnung als Schmerz empfunden. Aber auch Stress, Ängste und andere seelische Belastungen oder die Erinnerung an vergangene Schmerzen können  Schmerzen auslösen. Psychische und soziale Faktoren spielen bei chronischen Schmerzen also eine wichtige Rolle. Durch rechtzeitige kausale Behandlung akuter Schmerzen lässt sich das verhängnisvolle Anspringen des Schmerzgedächtnisses in vielen Fällen von vorneherein verhindern.

Der chronische Schmerz hat die eigentliche Warnfunktion des Schmerzes verloren, er wird zur Schmerzkrankheit! Die Behandlung chronischer Schmerzen versucht natürlich auch die auslösenden Ursachen zu beseitigen, wenn dies aber nicht möglich ist, dann liegt der Schwerpunkt der Behandlung auf der Schmerzlinderung und auf der Beseitigung der Schmerzfolgen.

Schmerzleitung Schmerzgedächtnis 

Quelle: http://www.anaesthesie.usz.ch/

Es gibt aber auch Schmerzen die von vorneherein einen chronischen Charakter haben, beispielsweise Migräne, Cluster-Kopfschmerzen, Neuralgien (etwa infolge Gürtelrose (Herpes zoster)oder Trigeminusreizung), arthrotische Schmerzen (Gelenkverschleiß), Phantomschmerzen (nach Plexusabriss (zuleitendes Nervengeflecht) oder Amputationen) und Tumorschmerzen bei Krebserkrankungen.

Das WHO Stufenschema

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat für die Behandlung des chronischen Schmerzes ein Stufenschema entwickelt, das drei unterschiedliche Schweregrade unterscheidet: leichte, mittelstarke und starke Schmerzen.

WHO Stufenschema

WHO Standard 2

NSAR hemmen die Prostaglandinsynthese, welche in zwei Schritten erfolgt: Im ersten Schritt wird Arachidonsäure, eine Fettsäure, durch das Enzym Phospholipase aus den Phospholipiden der zellulären Biomembranen abgespalten.  In einem zweiten Schritt werden dann mit Hilfe des Enzyms Cyclooxygenase (COX), das in mindestens zwei Versionen vorkommt (COX 1 und COX 2) eine größere Anzahl verschiedener Prostaglandine hergestellt. Prostaglandine sind Gewebshormone mit einem breiten Wirkungsspektrum: Sie steigern die Empfindlichkeit von schmerzempfindlichen Nervenzellen (Neuronen), fördern entzündliche Prozesse (indem sie z.B. weiße Blutkörperchen anlocken), erhöhen den Sollwert der Körpertemperatur (Fieber), erweitern Blutgefässe und verbessern so z.B. die Nierendurchblutung  (bestimmte Prostaglandine wirken aber auch blutgefäßverengend), schützen die Magenschleimhäute (indem sie die Produktion von Magensäure hemmen, von schützenden Schleimstoffen hingegen steigern), und dann gibt es auch noch welche, die als Gegenspieler die  Zusammenballung (Aggregation) von Blutplättchen bei der Blutgerinnung fördern oder hemmen. Die NSAR hemmen den zweiten Schritt der Prostaglandinsynthese, indem sie eine Tasche des Enzyms Cyclooxygenase (COX) blockieren, wo normalerweise die weiterzuverarbeitende Arachidonsäure andockt. 

Der Mensch verfügt über ein körpereigenes (endogenes) schmerzhemmendes System für Notfälle, das bei (schweren) Verletzungen die lähmende Schmerzempfindung unterdrückt. Der Mensch behält so seine Handlungsfähigkeit, um  der Gefahr begegnen zu können. Dieses System umfasst hauptsächlich Teile in Gehirn und Rückenmark (zentrales Nervensystem), daneben aber auch im peripheren Nervensystem. Im Bedarfsfall werden spezielle endogene Substanzen, die Endorphine und Enkephaline ausgeschüttet, welche an die überall im System vorhandenen Opioidrezeptoren binden, wodurch die Weiterleitung eintreffender schmerzweiterleitender Nervenimpulse unterdrückt wird. Das Schmerzempfinden wird so weitestgehend ausgeschaltet. Die Wirksamkeit dieses Schmerzhemmsystem ist individuell verschieden, womit sich auch die unterschiedliche Schmerzempfindlichkeit der Menschen erklärt.

Opioide ähneln strukturell den körpereigenen Schmerzhemmstoffen und aktivieren daher dieselben Rezeptoren. Die Wirkungsstärke eines Opioids hängt von der Sorte des Opiodrezeptors ab, an den das Opioid bindet, aber es werden auch unterschiedlich starke Effekte am Rezeptor ausgelöst. Die Opioidrezeptoren werden mit griechischen Buchstaben bezeichnet: (µ Mü, κ Kappa,  δ Delta, σ Sigma). Die meisten Opioide entfalten ihre Wirkung allerdings am µ-Rezeptor. 

Grundregeln für die Anwendung von Analgetika bei chronischen Schmerzen

Die Einzeldosis wird so festgelegt, daß die Schmerzmittel ihren Zweck erfüllen, das heißt, sie dürfen nicht unterdosiert werden, aber wegen unerwünschter Begleiteffekte sollen sie auch nicht überdosiert sein. Hier richtet sich in der Regel der Therapeut nach dem pharmakologischen Wirkprofil der Substanz und nach den eigenen Erfahrungen.

Die Medikamenteneinnahme soll nach einem festen Zeitplan erfolgen, der sich an der Wirkdauer des Medikaments orientiert und nicht nach Bedarf erfolgen. Es werden dabei konstante Plasmaspiegel angestrebt, um die Schmerzen vorbeugend und anhaltend zu lindern (antizipatorisches Vorgehen). Das Führen eines Schmerztagebuches ist sowohl in der Einstellungsphase als auch zur laufenden Therapiekontrolle hilfreich. 

Aufgrund einer gleichförmigen und langanhaltenden Wirkung sind die retardierten Darreichungsformen vorzuziehen. Die nichtretardierten Formen werden bei kurzfristiger Schmerzverschlimmerung (Schmerzspitzen) eingesetzt, meistens in Form von Spritzampullen.

Wenn die oralen Applikationsformen keine zufriedenstellende Schmerzlinderung bewirken oder die Nebenwirkungen unbeherrschbar werden, sollte der Therapeut frühzeitig auf andere Applikationsformen übergehen.

Einzelwirkstoffe sind im Allgemeinen Kombinationspräparaten vorzuziehen.

Therapie mit Opioiden

Opioide sollten bei fortschreitender Grunderkrankung, die eine Dosissteigerung bei der Analgetikagabe erfordert, bei chronischen Schmerzen und  vorübergehenden (starken) Schmerzen, die auf andere Analgetika nicht mehr ansprechen und bei Unverträglichkeit von Nichtopioidanalgetika (z.B. NSAR)denen eingesetzt werden (vgl. dazu auch das WHO Stufenschema!).

Die Behandlung mit Opioiden muss auf jeden Fall ein Arzt durchführen. Aus verschiedenen Daten, wie der Art der Erkrankung, dem Alter und Gewicht des Patienten sowie der empfundenen Schmerzstärke, ermittelt der behandelnde Mediziner die Art, die Dosis und die Darreichungsform des Medikaments. Auch die Einnahme und die Anwendung der Opioide werden vom Arzt begleitet. Unerwünschte Nebenwirkungen wie Juckreiz, Übelkeit (Erbrechen) oder die sehr häufig vorkommende Verstopfung, werden durch zusätzliche Medikamente (Antihistaminika, Antiemetika, Laxantien) behandelt.

Die Suchtgefahr ist bei ordnungsgemäßer Anwendung und unter strenger ärztlicher Kontrolle gering. Die Mittel werden ja auch nur so hoch dosiert, bis der schmerzstillende Effekt eintritt und nicht bis zu euphorischen Zuständen.

Erfahrungsgemäß werden Opioide in Deutschland oft nur zurückhaltend verordnet. Ursachen sind eine (häufig übertriebene) Angst vor Suchtgefahren, aber auch der erhöhte Verwaltungsaufwand und die weit verbreitete Unsicherheit über die Rechtslage bei der Verschreibung von Opioiden. Die Verordnung von starken Opioiden unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz (BTMG) und erfolgt über so genannte BTM-Rezepte.

Retardierte Darreichungsformen sind entsprechend den Grundregeln der Analgetikatherapie (s.o.) heutzutage guter Standard. Nichtretardierte Opioide bleiben, wie gesagt, normalerweise der Behandlung von Schmerzspitzen vorbehalten.

Eine Behandlung mit Opioden erfolgt in vielen Fällen lebenslang. Wichtig dabei sind eine genaue Schmerzanalyse, eine individuelle Dosisfindung (Wirkstoffmenge und Einnahmeintervall) und das Führen eines Schmerztagebuches (s.o.). Bei der Dosisfindung versucht man so viel Wirkstoff wie nötig, aber so wenig wie möglich einzusetzen. Opioide Schmerzmittel werden kontinuierlich nach einem bestimmten Schema verabreicht und nicht wie die nichtopioiden Schmerzmittel (NSAR, s.o.) bei Bedarf. Die Therapie ist also antizipatorisch, d.h. zu (stärkeren) Schmerzen soll es möglichst erst gar nicht kommen. Dadurch wird auch eine psychische Medikamentenabhängigkeit von vorneherein weitestgehend vermieden.

Eine Kombination von starken und schwachen Opioiden ist nicht sinnvoll, da beide um die Bindung an die Opiatrezeptoren konkurrieren. Schwache Opioide wirken dabei antagonistisch und heben so die Wirkung starker Opioide auf.

Gegenanzeigen (Kontraindikationen) für Opioidanalgetika sind vor allem Unverträglichkeiten, mangelnde Kooperation des Patienten, die gleichzeitige Einnahme von Benzodiazepinen und eine Medikamentenmissbrauchsvorgeschichte des Patienten (Missbrauchsanamnese).

Besondere Darreichungsformen

Als anwendungsfreundlich gilt die Verabreichung von Fentanyl – einem starken Opioid – in Form eines Matrix-Pflasters, aus dem der Wirkstoff nach und nach freigesetzt wird. Dabei stehen mehrere Wirkstärken zur Verfügung, die auch miteinander kombiniert werden können. Die schmerzstillende Wirkung des Fentanyls ist bis zu 100 mal stärker als die des Morphins. Das Fentanylpflaster erreicht eine Wirkdauer von 72 Stunden, die systemische Wirkung setzt jedoch erst nach 6 bis 8 Stunden ein. Die Vorteile des Pflasters bestehen darin, dass das Pflaster unabhängig von der Aufnahmefähigkeit des Magen-Darm-Trakts, angewendet werden kann und nur alle drei Tage gewechselt werden muss. Auch bei Schluckstörungen ist ein Pflaster natürlich hilfreich. Außerdem gibt es Hinweise, dass Verstopfungen, die bei der Einnahme von Opioiden so häufig auftreten, eher seltener sind. 

Nichtmedikamentöse Therapie

Von den sensiblen Nerven der Haut gibt es Querverbindungen zu den vegetativen Nerven der inneren Organe, die kutiviszeralen Reflexbahnen . Dabei sind bestimmte sensible Hautareale (Headsche Zonen)  bestimmten inneren Organen zugeordnet. Die sensiblen Nerven dieser Hautareale münden auf gleicher Höhe ins Rückenmark wie die vegetativen Nerven der jeweils zugeordneten inneren Organe. Diese Querverbindungen sind beispielsweise dafür verantwortlich, daß warme Umschläge auf der Bauchhaut entspannend auf den Darm wirken. Die inneren Organe projizieren also über Nervenbahnen auf die Körperoberfläche (Headsche Zonen) und umgekehrt. Bei Schmerzen eines inneren Organs erzeugt die jeweilige Querverbindung daher auch eine Schmerzüberempfindlichkeit  in der zugeordneten Headschen Zone (z. B. Schmerzen im linken Arm bei Angina Pectoris (mangelnde Sauerstoffversorgung des Herzmuskels, Herzenge) oder Herzinfarkt).

Neben den verbindenden Reflexbahnen von den sensiblen Hautnerven zu den vegetativen Nerven der inneren Organe existieren auch Querverbindungen von Bindegewebe (BGW), Knochenhaut (Periost) und Skelettmuskulatur sowohl zu den inneren Organen als auch zu den Skelettmuskeln und ebenso von einem Organ zum anderen. Entsprechend gibt es neben den Headschen Zonen (Haut) noch BGW-Zonen (Bindegewebe der Subcutis), Knochhaut-Zonen und Muskel-Zonen.

Außerdem scheint es noch Nervenprojektionen zu geben durch die jedes Körperteil das gesamte Körperinnere widerzuspiegelt (z. B. Reflexzonen des Fußes und der Hand).

Massagetherapie

Durch bestimmte Massagetechniken (z. B. Reflexzonenmassage des Rumpfes, des Fußes, manuelle Segmenttherapie, Akupressur etc.) kann man über die Reflexbögen zugeordnete innere Organe und Muskeln beeinflussen. Die Durchblutung nimmt zu und die Muskeln entspannen sich (auch die glatten Muskulatur innerer Organe), und infolgedessen kommt es dann auch zur Schmerzlinderung. Bei vermehrter Durchblutung werden außerdem bei Gewebeschädigung freigesetzte Substanzen schneller abtransportiert, welche ansonsten die Schmerzrezeptoren der schmerzempfindlichen Nervenzellen reizen (nozizeptive Substanzen). Auch ätherische Öle (Pfefferminz, Rosmarin, Thymian und Waldkiefer) wirken  beim Einreiben durchblutungsfördernd und muskelentspannend und deshalb schmerzlindernd. Auch mit Manueller Lymphdrainage, beispielsweise nach Traumen (Verletzungen), nach Operationen, bei Rheumatischer Arthrose (RA)und bei Morbus Sudeck (Complex Regional Pain Syndrome, CRPS, nach Verletzungen chronische Schmerzen, sympathische Reflexdystophie und Gelenkversteifung) lässt sich eine Schmerzlinderung bewirken.

Kälte- und Wärmetherapie

Wärme- und Kälteanwendungen können ebenfalls die inneren Organe beeinflussen. Man unterscheidet Wärmezufuhr (Wärmetherapie) und Wärmeentzug (Kryotherapie). Bei Verletzungen (Traumen) und akuten Entzündungen hilft eine Kältetherapie (Kryotherapie), bei chronischen Entzündungen, Entzündungen der Schleimhäute und Muskelverspannungen dagegen eine Wärmetherapie (Thermotherapie).

Wärme bewirkt eine Entspannung der glatten (innere Organe)und gestreiften (Skelett) Muskulatur und fördert die Durchblutung. Beides zusammen lindert den Schmerz (s.o.).

Kälte bewirkt eine Anspannung der Muskulatur, vermindert die Durchblutung (Blutstillung), später kommt es aber zu einer reaktiven Mehrduchblutung (Hyperämie), hemmt direkt (durch einen kühlenden und abschwellenden Effekt) Schmerzen und Entzündungen und senkt auch eventuell damit einhergehendes Fieber. Eine Kryotherapie erfolgt durch lokale Anwendung von Eis (ca. –20 °C) über 5 Min. bis max. 20 Min. (z. B. an den Gelenken); Ganzkörperkältetherapie in trockener Luft (ca. –180 °C) für die Dauer von 2 Min. unter Schutz der Akren (Körperteile die vom Rumpf abstehen wie z.B. Nase, Ohren, Finger und Zehen), beispielsweise bei Rheuma, oder als Eistauchbad (ca. 10 °C).

Elektrotherapie

Elektrischer Strom erregt direkt die beschriebenen Reflexbögen und führt so zu einer Durchblutungssteigerung und Muskelentspannung, so daß es zu einer Schmerzlinderung kommt. Zusätzlich werden infolge der Reizung der sensiblen Nerven die Schmerzrezeptoren unempfindlicher und es kommt zu einer Aktivierung des körpereigenen schmerzhemmenden Systems, also zu einer vermehrten  Ausschüttung von Endorphinen und Enkephalinen. Durch Elektrotherapie gelingt häufig eine Linderung oder Beseitigung von Schmerzen bei: HWS-Syndrom, BWS-Syndrom, LWS-Syndrom, Arthrosen, Sportverletzungen, Durchblutungsstörungen, Neuralgien, Myalgien, Narben- und Phantomschmerzen, Frakturschmerzen (Knochenbrüche) u.a.m. .

Ein Beispiel ist die Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS). Die Klebeelektrode wird im Schmerzgebiet selbst, den Headschen Zonen oder anderen Reflexzonen angebracht. Dann wird für 3 x 30 Min./Tag Gleichstrom in Form von niederfrequenten Impulsen zwischen 1 und 150 Hz gegeben. Die Stromstärke wird individuell so eingestellt, daß der Strom nicht schmerzhaft wird.

Akupunktur/Akupressur

Die Akupunktur ist ein Verfahren der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM). Sie geht von einer Lebensenergie aus, welche auf definierten Längsbahnen, den Körpermeridianen zirkuliert und alle Körperfunktionen beeinflusst. Krankheiten und auch Schmerzen beruhen auf einem gestörten Energiefluss, der durch Reizung der auf den Meridianen liegenden Akupunktur- und Akupressurpunkte (rund 400) wieder verbessert wird. Die Reizung kann durch Vibration (Akupunkt-Massage = APM), Druck (Akupressur) oder Nadelstiche erfolgen.

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Akupunktur-Chart mit Meridianen und Akupunkturpunkten. Akupunktur wird zur Behandlung vieler Krankheitszustände angewendet. Quelle: The Acupuncture Book, Dove Publishing

Zur Schmerzbehandlung (Analgesie) eignen sich sowohl Ganzkörper- als auch Ohrakupunktur. Beim Einsatz von Nadeln kann zusätzlich mit elektrischem Strom stimuliert werden (Elektroakupunktur).Alternativ können auch Lokalanästhetika in die Akupunkturpunkte injiziert werden.

Akupunktur und Akupressur sind wissenschaftlich umstritten, da das Vorhandensein irgendwelcher energetischen Meridiane nie nachgewiesen werden konnte und auch nach allen (bisher vorliegenden) physiologischen Erkenntnissen den meisten Wissenschaftlern abwegig erscheint. Allerdings könnte die Akupunktur auch noch auf ganz anderen Wirkungsmechanismen beruhen. Denkbar wäre etwa eine direkte Beeinflussung des endogenen schmerzhemmenden Systems.

Kritiker schreiben der Akupunktur jedenfalls nur einen Placeboeffekt zu. Sie verweisen auf kontrollierte Studien  (http://www.gerac.de/), die zeigten, daß sich die Behandlungsergebnisse einer Therapie von chronischen Kopfschmerzen oder einer Kniegelenkarthrose mit Akupunktur und mit einer Scheinakupunktur praktisch überhaupt nicht unterscheiden. Bei einer Scheinakupunktur werden die Akupunkturpunkte nach dem Zufallsprinzip (!) ausgewählt. Andererseits gibt es aber auch eine ernstzunehmende Untersuchung , die zwar ebenfalls eine starke Placebowirkung bestätigt, darüber hinaus aber auch noch einen weiteren Effekt entdeckte. Die Schmerzpatienten wurden  ohne ihr Wissen in drei Gruppen eingeteilt:

Die erste Gruppe erhielt eine echte Akupunkturbehandlung, die zweite Gruppe wurde mit Placebonadeln – sie wirken für den Patienten völlig echt, schieben sich jedoch beim Aufsetzen auf die Haut in ihren Griff zurück- behandelt und die dritte Gruppe erhielt ebenfalls eine Placebobehandlung, aber mit dem ausdrücklichen Hinweis, daß die Therapie nicht wirken werde. Bei allen Patienten wurde die Gehirn(stoffwechsel)aktivität mithilfe der Positronen-Emissions-Tomographie(PET) bestimmt.
 
Die echte Therapie und die Placebobehandlung der ersten und zweiten Gruppe aktivierten beide das Belohnungszentrum, eine Hirnregion, die normalerweise auch auf körpereigene Schmerzhemmstoffe (Endorphine und Enkephaline, s.o.) reagiert. Bei der dritten Gruppe mit der negativen Ansage passierte dagegen überhaupt nichts. All das spricht eindeutig für einen ausgeprägten Placeboeffekt. Zusätzlich wurde bei der ersten Gruppe, die eine echte Akupunkturbehandlung erhielt, aber noch eine erhöhte Aktivität in der Insula gemessen, einer Hirnregion in der Großhirnrinde mit noch unbekannter Funktion.   Die Frage nach einer echten Wirksamkeit der Akupunktur bleibt daher vorläufig offen.

Psychotherapie

Menschen, die unter psychischem und sozialem Druck stehen erleiden Stress. Über das limbische System (Triebe, Antrieb, Gefühle, primäres Gedächtnis, Tag- und Nachtrhythmus etc.) besteht eine Verbindung zum Hypothalamus (Schaltzentrale im Zwischenhirn). Dieser begleitet und unterstützt über die Hypophyse (Hirnanhangsdrüse) mit Hilfe des vegetativen Nervensystems und der Hormone überlebenswichtige Programme, die über das sensorische und motorische Nervensystem gesteuert werden. Deshalb können Stress und psychische Störungen grundsätzlich zu vegetativen und hormonellen Funktionsstörungen führen. Sobald Gewebeschäden hinzukommen, handelt es sich um eine psychosomatische Krankheit.

Schmerzen gehen mit Ängsten und häufig auch mit Aggressionen einher. Insbesondere die Angst vor dem Wiederauftreten des Schmerzes (Schmerzangst) führt zum Vermeiden (vermeintlich) schmerzauslösender Bewegungen und damit letztlich zu einem ausgeprägten Vermeidungsverhalten („Ich muss mich schonen“). Das wiederum schwächt auf längere Sicht die Muskulatur. Da Ängste (und  Dauerstress) generell zu Muskelverspannungen führen, die wiederum schmerzauslösend sind, kommt es zu einem  Teufelskreis des Schmerzes. Die damit häufig einhergehenden Depressionen aus der Angst heraus, dem Schmerz hilflos ausgeliefert zu sein, verstärken und unterhalten ihrerseits die chronischen Schmerzen.

Mit einer Psychotherapie, die mindestens 6 Monate dauern sollte, wird versucht den Schmerz zu bewältigen. Diese Schmerzbewältigungstherapie ist eine Verhaltenstherapie, welche „falsch“ erlerntes Verhalten „löschen“ und durch „richtiges“ Verhalten ersetzen soll.

Dazu wird die Aufmerksamkeit des Patienten vom Schmerz weg auf andere, positive Inhalte und Aktivitäten gelenkt (Ablenkung): Man soll sich vom Schmerz nicht unterkriegen lassen, sondern ihm etwas entgegensetzten. Dabei geht es darum, die Aufmerksamkeit vom Schmerz weg auf andere Inhalte zu lenken. Die bei depressiven Zuständen eingeschränkte Wahrnehmung wird geübt durch Biofeedback (operante Konditionierung von entspannten Körperzuständen (ruhige Atmung) durch technische Sichtbarmachung des Entspannungsgrades über eine Hautwiderstandsmessung), Selbstwahrnehmungstraining, Auflösung von Schmerz- und Rückzugverhalten und durch eine bewusste Aktivitätskontrolle bei Überbeanspruchung (kein langes Arbeiten ohne Pausen und kein langes Durchhalten um jeden Preis)

Schmerzen treten häufig in Stress- und Belastungssituationen auf. Umgekehrt zeigt es sich, daß im entspannten Zustand die Schmerzen meistens nachlassen. Zur Schmerzlinderung dienen Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelentspannung (durch bewusste An- und Entspannung bestimmter Muskelgruppen wird ein Zustand tiefer Entspannung des ganzen Körpers erreicht), das autogene Training: (Vorstellung von Ruhe, Glück, Freiheit und Harmonie; Einbeziehen beruhigender Sinneseindrücke) und die (Selbst)hypnose. (verringertes Schmerzempfinden durch (Auto)suggestion).

Expertenstandard der Schmerztherapie

Die DNQP = Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege hat zum Thema Schmerz eine Expertenstandardaussage getroffen und diese veröffentlicht Jeder Betroffene mit akuten oder (tumorbedingten) chronischen sowie zu erwartenden Schmerzen erhält ein angemessenes Schmerzmanagement, das dem Entstehen von Schmerzen vorbeugt, sie auf ein erträgliches Maß reduziert oder beseitigt.

Denn eine unzureichende Schmerzbehandlung kann für Patienten/Betroffene gravierende Folgen haben, etwa physische und psychische Beeinträchtigungen, Verzögerungen des Genesungsverlaufs oder Chronifizierung der Schmerzen. Durch eine rechtzeitig eingeleitete, systematische Schmerzeinschätzung, Schmerzbehandlung sowie Schulung und Beratung von Patienten/Betroffenen und ihren Angehörigen tragen Pflegefachkräfte maßgeblich dazu bei, Schmerzen und deren Auswirkungen zu kontrollieren oder am besten ganz  zu verhindern.

Expertenstandard Schmerz Übersicht

In der Präambel werden die wichtigsten Ziele des Expertenstandards beschrieben:

„Schmerzen beeinflussen das physische, psychische und soziale Befinden und somit die Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Angehörigen. Darüber hinaus entstehen dem Gesundheitswesen durch schmerzbedingte Komplikationen und einer daraus oft erforderlichen Verweildauerverlängerung im Krankenhaus sowie durch die Chronifizierung von Schmerzen beträchtliche Kosten, die durch ein frühzeitiges Schmerzmanagement in den meisten Fällen erheblich verringert werden könnten. Der vorliegende Expertenstandard beschreibt den pflegerischen Beitrag zum Schmerzmanagement und hat zum Ziel, die Schmerzwahrnehmung der Pflegefachkräfte zu verbessern und so die Zeit zwischen dem Auftreten von Schmerzen und deren Linderung deutlich zu verkürzen. Er berücksichtigt alle Patienten mit akuten oder chronisch-tumorbedingten Schmerzen, schmerzbedingten Problemen oder zu erwartenden Schmerzen in allen Bereichen der pflegerischen Versorgung. Patienten/Betroffene mit chronisch nicht-tumorbedingtem Schmerz werden in diesem Standard explizit nicht als Zielgruppe angesprochen, da aufgrund der Unterschiede im Schmerzmanagement die Standardaussagen zu allgemein würden und keine konkrete Orientierung für die pflegerische Praxis bieten könnten.“

Quelle: http://www.dnqp.de/

Jens Christian Heuer

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